Diabetes

É importante frisar que Diabetes é a doença médica mais comumente encontrada durante a gestação, sendo responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente devido aos fetos muito grandes (macrossômicos) e a presença de malformações fetais (SCHMIDT & REICHELT, 1999).

O Diabetes gestacional é uma condição de intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, caracterizado pelo seu início ou seu primeiro reconhecimento durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.

Sendo assim, as mulheres com diabetes podem ter uma gestação normal e dar à luz a crianças sadias, desde que tomem certas precauções. Quanto mais o metabolismo da mãe diabética desviar-se do normal durante a gestação, maior será o risco para o desenvolvimento do bebê. Isto porque o bebê e a mãe dividem o mesmo suprimento de sangue, e os níveis de glicose de um serão idênticos aos níveis do outro. Enquanto um adulto pode tolerar níveis periodicamente altos de açúcar no sangue, estes níveis podem representar uma séria ameaça ao desenvolvimento do bebê (DE LA ROSA, ROQUE & PHILIPP, 1998).

Um controle, portanto, é essencial, mesmo antes da concepção, sendo recomendável que se planeje a gravidez. As primeiras 7-8 semanas depois da concepção são particularmente importantes, porque neste período vários órgãos essenciais da criança estão sendo formados.

A paciente com Diabetes, tratada com insulina, deve esperar uma mudança na sua necessidade de insulina durante a gravidez. Possivelmente, haverá uma necessidade de um pouco menor de insulina no começo da gravidez e uma necessidade maior com o decorrer do tempo (LIMA, 1998). Depois do nascimento, esta quantidade de insulina voltará aos níveis usuais.

Conforme MOSES, MOSES & DAVIS (1998), as mulheres diabéticas podem amamentar, desde que tomem precauções contra a hipoglicemia, reduzindo a dose de insulina ou ingerindo mais alimentos, especialmente carboidratos. A gravidez também aumenta a necessidade de outras substâncias como cálcio, ferro e vitaminas.

A incidência de anomalias congênitas em crianças de mães diabéticas está relacionada com a presença de níveis aumentados de glicose no início da gestação (REICHELT et al, 1998).

Segundo Langer et al (2000), a ocorrência do DG varia de 0,15 a 15,3%. Estima-se que, em 4% das gestantes, sendo mais comum naquelas com fatores de risco.

Nos fatores de risco incluem-se:

* Idade materna superior a 25 anos;
* Baixa estatura (<1,51cm);
* Presença de hipertensão arterial ou eclampsia;
* Gordura de localização abdominal;
* História pessoal de diabetes gestacional previamente (surgimento de DG em gravidez prévia constitui o fator de risco mais significativo, já que implica uma chance de 38-66% para recidiva do problema);
* Presença de parentes de 1º grau com diabetes;
* Gestações anteriores com bebês muito grandes ou com malformações;
* Retardo de crescimento do feto;
* Morte fetal ou neonatal sem causa aparente;
* Obesidade ou aumento excessivo de peso na gravidez atual;
* Altura uterina maior do que a esperada para a idade da gestação;
* Crescimento acentuado do feto;
* Presença de grande quantidade de líquido amniótico;
* História de gravidez com recém-nascidos grandes para a idade gestacional ou com mais de 4 kg a termo;
* História de morte natal ou neonatal.

Lembrando que estes fatores de risco estão presentes em 50% das gestantes que desenvolvem DG, além do mais, é necessário que a mulher tenha conhecimento dos mesmos e faça um bom controle pré-natal, principalmente durante a 24ª e 28ª semanas de gravidez, o que ajudará a um prognóstico logo no início do DG.

O tratamento inicial deste tipo de Diabetes, segundo a Drª Ingeborg Christa Laun, consiste em: estabelecer uma dieta adequada para controlar a glicemia da mãe, proporcionando um adequado aporte nutricional para o feto; a realização de uma atividade física deve ser incentivada; o controle glicêmico deve ser realizado através da monitorização domiciliar das glicemias capilares; o tratamento com insulina deve ser instituído se não for possível manter níveis de glicemia adequados somente com a dieta ou se ocorrer crescimento fetal exagerado.

As gestantes que apresentam fatores de risco não só devem ser rastreadas para se acompanhar de perto o comportamento da glicemia durante a gravidez, como deverão ser encaminhadas para centros mais capacitados para que, tanto a mãe quanto o bebê, tenham a devida assistência.

O emprego de anti-diabéticos orais na gravidez é contra-indicado, assim como deve ser evitado o uso de adoçantes à base de sacarina.

O excesso de peso é maléfico para qualquer indivíduo, já que pode trazer complicações para o corpo humano, como doenças cardíacas, derrames cerebrais, Diabetes tipo 2, certos tipos de câncer, gota (dor nas articulações devido a ácido úrico em excesso), doenças biliares, apnéia no sono (interrupção da respiração durante o sono) e a osteoartrite (desgaste das articulações) (SCHMIDT, 2001).

Quanto maior o sobrepeso, maior a propensão a problemas de saúde. Muitas pessoas com excesso de peso enfrentam dificuldades para chegar ao peso ideal para seu tipo de corpo, porém, na prática, é possível melhorar o estado da saúde com a perda de apenas cinco a dez quilos (NORA et al, 1996).

As pessoas com DM precisam ter um cuidado especial com a balança, pois se manter no peso ideal ajuda muito a controlar a doença. Isso porque a ingestão diária de calorias e carboidratos influencia no controle glicêmico. Os exercícios físicos também são indicados, não só para manter o peso, como para aumentar a eficácia da insulina, entre outros.

Segundo Nussbaum (2002), indivíduos obesos, com diabetes ou não, apresentam, em jejum, níveis de insulina aumentados e a liberam mais após sobrecarga oral de glicose (curva glicêmica). Quando este aumento de insulina (hiperinsulinismo) estiver associado ao aumento de triglicérides, diminuição do HDL – colesterol, aumento da pressão arterial e obesidade central, constituirá importante fator de risco para doença coronariana – “Síndrome Metabólica” ou “Síndrome de Resistência à Insulina”.

Os portadores de obesidade central, abdominal ou andróide (depósitos de gordura predominantemente no abdome e nas vísceras) apresentam maiores fatores de risco do que os de obesidade ginóide (predominantemente no quadril e subcutâneo), pois a obesidade central é uma manifestação da síndrome de resistência à insulina, ou seja, com maiores níveis de insulina no sangue e maior incidência de diabetes (CONKEY, 1993).

Têm-se dado muita importância ao reconhecimento precoce desta síndrome, pois medidas adequadas – redução de peso, exercícios e medicamentos –, reduzem ou mesmo evitam o aparecimento de diabetes (TUOMILEHTO et al, 2001).

Carr (1998) assegura que quando uma pessoa se submete a uma dieta de baixo teor calórico, o número de receptores aumenta paralelamente à redução dos níveis de insulina, sugerindo que o excesso alimentar é o responsável pelo hiperinsulinismo e resistência periférica, mais que a massa de tecido gorduroso.

Hemoglobina A1: este exame mostra o controle do Diabetes nos últimos dois meses, devendo ser feito ao menos duas vezes ao ano. Se o resultado for acima de 8%, é necessário fazer algumas mudanças no tratamento para diminuir o risco de complicações . Quem sofre freqüentemente de hipoglicemia, (nível baixo de açúcar no sangue), terá que modificar o tratamento, mantendo a taxa de hemoglobina o mais baixo possível. Tudo deve ser feito sob orientação médica

Perfil do Lipídio: este teste mede o nível da gordura no sangue. Pessoas com Diabetes têm propensão a altos níveis de gordura no sangue, o que aumenta o risco de ter problemas coronários e vasculares. Este exame deve ser feito ao menos uma vez ao ano. O nível do colesterol não deve passar de 200; o nível de HDL (considerado o colesterol bom) deve ser maior que 40; o nível de LDL (considerado o colesterol ruim) deve ser menor que 130; e o triglicérides deve estar abaixo de 150.

Estes índices devem ser respeitados para o portador de alguma doença no coração ou nos vasos sangüíneos, a fim de evitar maiores problemas. Se os testes não estiverem dentro destes limites, é necessário que o médico o encaminhe para um nutricionista, que o ajudará a baixar a gordura contida na sua alimentação e a perder peso, se esse for o problema. Um fisiologista poderá elaborar um programa de exercícios. Porém, pessoas acima de 35 anos, ou alguma complicação, deverão passar por uma avaliação antes. Caso nenhuma destas alternativas resolver, será preciso tomar algum medicamento para baixar o colesterol.

Os principais sintomas do Diabetes são: muita fome (polifagia), muita sede (polidipsia), abundante emissão de urina (poliúria), fraqueza e fadiga, perda excessiva de peso apesar da grande ingestão de alimentos, obesidade, queda de pressão, coceira vulvar crônica, visão turva, mais freqüentes do tipo 1. Este tipo evolui, se não tratado, com coma diabético, uma complicação de grande risco de vida. Já no tipo 2, o Diabetes do adulto pode ser assintomático, isto é, sem sinais ou sintomas, vindo estes a se manifestarem em uma fase tardia já decorrentes das complicações

Existem sintomas comuns para os dois tipos como: urinar em grande quantidade, sentir muita sede e sentir muita fome, turvação da visão, queda de pressão e fraqueza geral, mais freqüentes no tipo 1, já que no tipo 2 a pessoa pode nem apresentar sintomas vindo estes a se manifestarem em uma fase tardia já decorrentes das complicações.

No Brasil, existem cerca de um milhão de pacientes portadores de Diabetes Mellitus Insulino-Dependente (DMID), sendo que após vinte anos de evolução da doença, 50% destes apresentam complicações secundárias da doença, como: nefropatia, retinopatia e a neuropatia diabética. Nos serviços de diálise, 30 a 40% dos pacientes são portadores de insuficiência renal devido a DM. De cada cem pessoas, pelos menos seis ou sete têm esta doença.

Na década de 1960, a produção de uma insulina humanizada não estava longe de se tornar realidade. Nessa época, já havia ocorrido a experiência num cadáver humano, onde a insulina humana cristalizada foi separada pela primeira vez. Havia também a tentativa de transformar a insulina suína em humana. No entanto, houve várias falhas consecutivas.

Somente em 1966, os cientistas Obermeier e Geiger, do laboratório Farbwerke Hoechst, conseguiram provar que era possível transformar insulina suína em humana. O meio utilizado para isso era através de enzimas à síntese de peptídeos em solventes orgânicos. Surgia, então, a fabricação em escala industrial.

A partir daí, a insulina humana tornou-se uma história de sucesso internacional, já que nenhuma outra insulina era capaz de chegar ao seu grau de tolerabilidade. Hoje existem vários tipos de insulina para ajudar no tratamento do Diabetes: insulina de ação rápida; de ação ultra-rápida; de ação lenta; de ação ultralenta; de ação intermediária; insulina pré-mistura e insulina de ação prolongada.

Não se dispões de anti-conceptivo ideal para a diabética. Deve ser dada preferência aos anticonceptivos que contenham somente progesterona, lembrando sempre da possibilidade de alguma irregularidade menstrual.

Não há contra-indicações para a amamentação, a não ser que a gestante venha sendo medicada com hipoglicemiantes orais.

No pós parto, a paciente deve retornar a dose prévia a gravidez, após ter recebido sua primeira refeição pós parto.

Nas pacientes cujo tratamento foi instituído na gravidez, este deve ser interrompido e nova avaliação da glicemia deve ser realizada. Em 70% das gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional químico, não há necessidade de insulinoterapia no pós parto.

Não deve ser subestimados os casos de intolerância leve aos hidratos de carbono, controlados apenas por dieta. Ocorrendo hipoglicemia impõe-se administrar glicose, e se apurada glicemia superior a 100 mg/dl, insulina simples deve ser também utilizada.

Nas pacientes que já usavam insulina antes, recomenda-se seu uso simultâneo a infusão de glicose afim de manter a euglicemia.

Nas situações em que se induz o parto, a paciente deve omitir o café da manhã e a dose de insulina matinal, prescrevendo-se uma hora antes a indução um litro de glicose a 7,5% ( acrescentando-se 50 ml de glicose a 50% em 1 litro de soro glicosado a 5%). Este volume deve ser infundido em 8 horas. Concomitantemente usa-se insulina na dose de 1 a 2 unidades por hora.

Quando o trabalho de parto instala-se sem prévio planejamento impõe-se como medida inicial, apurar os níveis de glicemia. O nível de glicemia é o parâmetro essencial, e se estiver superior a 100 mg/dl, far-se-á uso de insulina na dose de 1 unidade por hora. Na hipótese de glicemia menor que 70 mg/dl usa-se uma solução de glicose a 7,5%. O manejo adequado devera manter a glicemia em torno de 80 a 100 mg/dl.