O mercado oferece um número cada vez maior de produtos rotulados como “DIET”, “LIGHT” ou “DE BAIXA CALORIA” e a possibilidade de consumir doces, balas, refrigerantes, etc., pode ser uma opção para os diabéticos, principalmente crianças e adolescentes. No entanto, a noção de que o uso destes alimentos é liberado ou mesmo sem restrição, ou que qualquer produto dietético ou alimentos modificados possam ser consumidos livremente pelos diabéticos, é falsa. É preciso ter cuidado para não confundir alimentos dietéticos ou alimentos modificados com alimentos para diabéticos. Os alimentos de produção nacional rotulados como diet são classificados como Alimentos para Fins Especiais, “especialmente formulados e/ou produzidos de forma que sua composição atenda a necessidades dietoterápicas específicas de pessoas com exigências físicas, metabólicas, fisiológicas e/ou patológicas particulares”

(Portaria Nº 234 - Secretaria de Vigilância Sanitária/MS). Portanto, um alimento com redução no teor de sódio atenderá a uma clientela específica – indivíduos hipertensos - e poderá ser rotulado como diet, mesmo que na sua composição esteja incluído açúcar.

Já os alimentos light podem ser definidos como aqueles que, em relação ao produto convencional, apresentam uma redução de no mínimo 25% do VET. Essa redução pode ser atingida a partir da exclusão e/ou modificação de um ou mais de seus ingredientes. Os produtos light, portanto, podem ou não conter açúcar e gordura.

Alguns desses produtos têm valor calórico muito baixo, como, por exemplo, refrescos, refrigerantes e gelatinas com adoçantes, que podem ser opções para os diabéticos. Outros têm valor energético reduzido em relação ao tradicional mas, ainda assim, essas calorias devem ser consideradas no cálculo do VET de cada indivíduo, como nos casos do requeijão e da margarina light.

Concluindo, tanto os produtos diet como os light só poderão ser utilizados após análise de sua composição para verificar se são ou não adequados para o consumo do diabético. O diabético deve ter o conhecimento de que os ingredientes do produto

podem ser calóricos e devem ser incluídos no cálculo da dieta, além de existir a possibilidade de conter sacarose ou glicose mesmo em teores menores que os produtos originais, o que contra-indica o seu uso.

Conduta para o uso seguro destes alimentos:

a) Só comprar alimentos com rótulos que especifiquem:

* análise calórica e nutritiva;
* porcionamento/valor nutritivo por porção;
* descrição dos ingredientes;
* tipo(s) de adoçante(s) e quantidade(s);
* validade do produto;
* registro no órgão competente;
* recomendações e advertências.

b) Procurar orientação quanto ao uso do alimento (horário, qual o grupo de substituição, o porcionamento correto e a freqüência de uso). Os produtos dietéticos ou modificados devem ser consumidos em quantidades adequadas, pois o exagero na ingestão pode ocasionar um consumo energético muitas vezes semelhante ao convencional, ou até maior, prejudicando o controle glicêmico. Lembrar que o consumo máximo recomendado refere-se ao teor seguro de consumo do(s) adoçante(s), não estando relacionado com o valor energético. É fundamental, portanto, procurar a orientação do nutricionista.

c) Considerar que os adoçantes usados nestes alimentos têm limites máximos recomendados para consumo. Além disso, lembrar que produtos com Sorbitol, Manitol ou Xilitol, como balas, por exemplo, se consumidos em excesso podem provocar reações gastrointestinais adversas, tais como diarréia osmótica e flatulência.

d) Estar atento ao fato de que, para alcançar a mesma aparência e textura do alimento convencional, as indústrias podem aumentar o teor de outros componentes, como, por exemplo, a gordura em chocolates, aumentando o valor calórico com reflexo na glicemia, caso sejam usados sem o devido controle.

e) Cuidar para não substituir, rotineiramente, alimentos nutritivos e importantes para a saúde por alimentos dietéticos que cumprem apenas papel de agradar o paladar, como, por exemplo, trocar frutas e refrescos naturais por refrigerantes dietéticos.

f) Considerar os alimentos dietéticos como opção importante, principalmente para ocasiões especiais nas quais eles funcionam como elementos que facilitam a integração e participação do diabético em eventos (festas, aniversários, almoços festivos, piqueniques, passeios de escola, colônias de férias).

g) Os produtos estrangeiros, que estão continuamente sendo oferecidos no mercado nacional, não seguem necessariamente as mesmas regras que os nacionais. Portanto, a análise dos rótulos deve ser efetuada com o mesmo rigor que o recomendado para os produtos brasileiros. Além disso, devido as diferentes legislações, um produto que é rotulado como diet no seu país de origem pode ser considerado light de acordo com a legislação do Brasil e vice-versa.

h) Ministério da Saúde, através da Secretaria de Vigilância Sanitária, vem estudando e avaliando medidas que resultem em maiores informações para o consumidor, como, por exemplo, a regulamentação referente à “informação técnica complementar”. Essas medidas incluem informes a respeito do conteúdo dos nutrientes, comparações com o produto convencional e atributos específicos, tais como, não contém açúcar, reduzido em calorias, etc.. Estas indicações são de fundamental importância para dar maior segurança ao consumidor que deseja utilizar os produtos.

Para que a adesão do diabético ao programa alimentar proposto seja satisfatória, é importante considerar seus hábitos alimentares anteriores ao Diabetes, uma vez que estes são reflexos de suas origens culturais, regionais e são profundamente influenciados pelo poder aquisitivo do indivíduo. A adaptação da dieta aos hábitos alimentares pré-existentes, sempre que possível, é a melhor conduta, pois, além do indivíduo, a família ficará mais integrada ao tratamento. Do ponto de vista econômico, o uso de alimentos já rotineiros, e que sejam adequados, oferece maior flexibilidade na escolha e impede a substituição por outros, às vezes impróprios e mais caros.

Outro aspecto importante, e que reforça a necessidade da orientação individual e educação continuada, é o efeito de certos tabus alimentares relacionados ou não com o Diabetes, como por exemplo:

* restrição ao uso de certos alimentos isolados ou combinados ou, ainda, estímulo ao consumo exagerado de outros, como por exemplo: diabético não pode comer beterraba, banana, caqui ou mesmo macarrão;
* restrição acentuada de carboidratos com aumento no consumo de proteínas e gorduras. Esta conduta pode ter sido orientada por profissionais de saúde não treinados, por leigos e, também, pode ter sido gerada pela falta de informações adequadas;
* exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietéticos e carnes (proteínas) em detrimento do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes considerados alimentos “dispensáveis”;

Outro fator importante é a adaptação da orientação alimentar às condições financeiras do diabético, procurando encontrar opções, quando o padrão econômico for baixo. Bons resultados são obtidos com hortas caseiras ou comunitárias.

Orientações práticas, relacionadas ao melhor aproveitamento dos alimentos e educação alimentar, também são exemplos de ações eficazes.

A fibra alimentar ou dietética é a parte dos alimentos vegetais que apresenta resistência à hidrólise pelas enzimas digestivas humanas. As fibras são classificadas, segundo sua solubilidade em água, em:

Fibras insolúveis: celulose, lignina e muitas hemiceluloses.

Principais fontes: verduras e grãos de cereais.

Efeitos fisiológicos : aumentam o volume e o peso das fezes, melhorando o trânsito intestinal, fator importante na prevenção do câncer de cólon e da constipação intestinal.

Fibras solúveis: pectina, gomas, certas hemiceluloses e alguns polissacarídeos.

Fontes: frutas, aveia, cevada, leguminosas, legumes.

Efeitos fisiológicos : retardam o esvaziamento gástrico, proporcionando maior saciedade. Grandes quantidades de fibras solúveis têm um efeito positivo no controle dos lipídios sangüíneos.

Um consumo diário de alimentos que contenham cerca de 20 a 35 gramas de fibras dietéticas é recomendado aos diabéticos, assim como para a população em geral. Para tanto, é importante incentivar o uso de alimentos pouco cozidos e não refinados. As frutas e vegetais devem ser ingeridos preferencialmente crus, procurando- se evitar consumí-los liquidificados, picados e fatiados.

Os diabéticos devem evitar o consumo de bebidas alcóolicas, considerando:

* a importância do controle metabólico, uma vez que bebidas alcoólicas também contêm calorias;
* a presença e/ou possibilidade de surgimento de complicações diabéticas que podem estar relacionadas com o alcoolismo. Sabe-se que o etanol é rapidamente absorvido, podendo desencadear as seguintes alterações:
* depressão da liberação de glicose pelo fígado podendo levar, no estado de jejum, a uma severa hipoglicemia, tanto para os que usam insulina como para aqueles que se tratam com hipoglicemiantes orais;
* aumento da síntese de ácidos graxos que resultam em esteatose hepática e hipertrigliceridemia;
* aumento da cetogênese, que pode induzir a acidose metabólica;
* risco de desencadeamento da acidose láctica;
* o chamado efeito antabuse (dilatação dos vasos sangüíneos da superfície da pele causando dor de cabeça intensa, náuseas e vermelhidão ou ruborização da face), provocado pelo uso concomitante de bebida alcoólica e clorpropamida.

A abstenção de álcool deve ser enfatizada em diabéticos com: obesidade, dislipidemias, pancreatite, neuropatia, impotência, história anterior de abuso de álcool, controle instável, hipoglicemias freqüentes e durante a gestação. O consumo de bebida alcoólica por diabéticos bem controlados é aceito desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeição e que as calorias estejam incluídas no VET sob a supervisão do (a) nutricionista. É importante ressaltar que o etanol (álcool) não é um alimento por não conter nenhum nutriente necessário ao ser humano. Lembrar ainda que o álcool fornece 7 Kcal/g, que devem ser consideradas.

As recomendações de ingestão de sódio para o diabético, de modo geral, são semelhantes as do indivíduo não diabético (Sódio £ 3.000mg/dia). No entanto, especial atenção deve ser dada ao teor de sódio na dieta dos hipertensos e com problemas cardíacos e/ou renais, onde uma maior restrição se faz necessária. O controle da ingestão de sódio é melhor alcançado quando o diabético passa a ingerir alimentos naturais. Alimentos industrializados geralmente têm um teor de sódio aumentado, tanto pela adição de sal como pela presença de sódio na composição da maioria dos conservantes utilizados pela indústria.

As recomendações devem estar baseadas nos objetivos individuais, observando- se o tipo de gordura e restringindo-se a ingestão de gordura saturada para menos de 10% do VET (Ver Grau de Saturação/Fontes de Gorduras Alimentares no Capítulo 9).

Em diabéticos obesos, um menor consumo de gordura contribuirá para reduzir a ingestão calórica total e para a perda de peso, principalmente se combinada com atividade física.

Colesterol - Considerando que o diabetes por si só representa um fator de risco para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada é portanto recomendável, a fim de prevenir a ocorrência de macroangiopatia, que atinge principalmente as artérias coronárias, cerebral e das extremidades inferiores.

A ingestão de colesterol dietético deve estar limitada a 300 mg/dia

(Exemplo: um gema de ovo fornece cerca de 225 mg de colesterol).

Ver Anexo 4 - Teor de colesterol em alguns alimentos.

Dislipidemias - O risco de morte por doença isquêmica do coração, entre diabéticos, é o dobro do esperado em relação à população não diabética. Por esta razão, destacamos aqui a importância do controle das dislipidemias para prevenir as doenças cárdio e cerebrovasculares, entre elas, o infarto do miocárdio. As medidas preconizadas, em relação ao planejamento alimentar, serão descritas no Capítulo 9.

Assim como para a população em geral, o teor de proteínas da dieta do diabético deve ser baseado nas recomendações de ingestão protéica por faixa etária, sexo e por kg de peso desejado/dia. Para adultos, geralmente, é recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET. As proteínas da dieta deverão ser de origem animal (carnes, leite, ovos) e de origem vegetal (leguminosas). Salientamos a importância da orientação correta das quantidades de alimentos protéicos a serem consumidos, pois, culturalmente, existe uma supervalorização das proteínas, levando ao aumento de consumo. Este excesso não é benéfico para o organismo pelo alto custo metabólico que a ingestão ocasiona e pelo risco de elevar o consumo de gorduras, normalmente associadas aos alimentos protéicos. Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia, para os quais a ingestão protéica seguirá recomendações apropriadas.

Alguns estudos têm mostrado que o uso de sacarose como parte do plano alimentar não prejudicaria o controle glicêmico dos diabéticos, mas esta ingestão estaria condicionada ao bom controle metabólico e ao peso adequado. Alguns estudiosos estabelecem percentuais que variam de 5 a 7% de sacarose na dieta de diabéticos compensados.

Contudo, recomendamos cautela no uso de sacarose para os diabéticos do nosso país, considerando as dificuldades de acesso aos serviços de saúde, necessário para o acompanhamento clínico. O automonitoramento domiciliar da glicemia também é difícil de ser cumprido, sobretudo devido aos custos econômicos elevados. Estes são apenas dois aspectos que devemos lembrar ao se propor o uso da sacarose.

O assunto é controverso e requer que resultados mais concretos sejam alcançados.

É também de primordial importância que sejam oferecidos a todos a educação continuada em Diabetes e melhores condições para o controle clínico.

Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais, leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e frutas (carboidratos simples como lactose, frutose, sacarose de composição e frutose de composição). Estes alimentos devem ser distribuídos em quantidades equilibradas ao longo do dia.

Índice Glicêmico - Considerando a grande variedade de alimentos que podem ser utilizados nas refeições, e seus efeitos sobre a concentração de glicose plasmática pós-prandial, alguns pesquisadores têm realizado estudos que caracterizam os alimentos de acordo com sua resposta glicêmica. Esta resposta é então comparada com a de uma porção isocalórica de um alimento padrão (glicose ou pão branco). Os resultados obtidos compõem as tabelas de Índice Glicêmico.

As maiores elevações do Índice Glicêmico foram observadas com batatas, cereais e pães; as menores com macarrão e leguminosas. As diferenças podem estar relacionadas com o teor de fibras, com a forma de preparo e com variações no processo digestivo. As informações sobre o índice glicêmico poderão ser úteis na seleção dos alimentos quando estudos mais conclusivos melhor determinarem os seus benefícios na dieta do diabético.

Os diversos fatores que interferem na resposta glicêmica, juntamente com o pequeno número de produtos alimentícios analisados até o momento, ainda não possibilitam indicar quais os alimentos ou combinações terão menor efeito sobre a glicemia.

O diabético idoso, caracteristicamente, apresenta resposta inadequada e retardada na secreção de insulina ao estímulo glicêmico. Por esta razão, a dieta deve ser fracionada, durante o dia, em cinco a seis pequenas refeições em intervalos regulares, permitindo que o incremento glicêmico seja suficiente para estimular a secreção pancreática de insulina, sem que haja picos glicêmicos importantes. O fracionamento da dieta tem sido considerado como o ponto chave no controle glicêmico em diabéticos idosos e em casos de intolerância à glicose, muito comum nesta faixa etária. A ingestão de pequenas porções torna mais fácil o trabalho digestivo, ao contrário das grandes refeições.

Alguns hábitos alimentares comuns entre idosos, como substituição de refeições equilibradas por lanches, principalmente no jantar, podem ser responsáveis por desequilíbrio nutricional e descontrole metabólico. Além disto, os tabus alimentares podem impedir que o idoso tenha uma boa demanda de nutrientes e uma alimentação equilibrada. É importante que o profissional desmistifique estes conceitos, através de educação alimentar, sem que haja alterações drásticas e impositivas. O idoso, como qualquer outro invidíduo que necessite fazer mudanças em sua vida, oporá alguma resistência, mas o trabalho de educação continuada, o vínculo e a credibilidade no profissional facilitarão as transformações necessárias. Esta resistência ocorre principalmente porque não se fundamenta para os pacientes o porquê da conduta adotada pelo profissional. As mudanças de comportamento só ocorrem quando nos conscientizamos de nossas necessidades. Portanto, o ato de simplesmente prescrever uma dieta e entregá-la ao paciente não obterá sua aderência ao tratamento dietoterápico; ao contrário, muitas vezes pode servir de desestímulo.

Chamamos a atenção para o fato de que alterações devem ser escalonadas, de acordo com a compreensão e aderência do diabético à cada sugestão de mudança nos seus hábitos alimentares. É importante observar, também, que as recomendações quanto à esta conduta devem respeitar as peculiaridades inerentes à esta faixa etária. Dietas restritas não devem ser prescritas sem que haja real necessidade.