Devem-se considerar os riscos e as precauções em relação a hipoglicemia, hiperglicemia, cetonúria, cuidados com os pés, neuropatia autonômica e cardiopatia isquêmica. Não esquecer que o diabético pode ter infarto do miocárdio sem sentir dor precordial. Contudo, os resultados positivos da prática de exercícios físicos superam os riscos.

Destaca-se, ainda, que a prática regular de exercício físico é de grande valor, não só terapêutico, mas também para a prevenção primária do Diabetes Tipo 2 e de outras doenças crônicas não transmissíveis.

Resumimos, abaixo, os benefícios advindos da prática regular dos exercícios físicos para os diabéticos:

Há uma melhora da tolerância à glicose, como resultado de uma maior utilização da glicose e do aumento da sensibilidade à insulina. Em conseqüência, poderá ocorrer melhor controle do Diabetes e até redução na dosagem de insulina ou do hipoglicemiante oral, mesmo sem a perda total de peso desejada.

Prevenção do Diabetes Tipo 2 e das Doenças Cardiovasculares, pela redução dos fatores de risco: hiperinsulinemia, dislipidemia, hipercoagubilidade, e pelo aumento do HDL - colesterol.

Redução do peso corporal, principalmente se a atividade física está associada com dieta hipocalórica.

Controle da hipertensão arterial leve e moderada.

Melhora do stress psicológico, aumento da sensação de bem-estar e da aptidão física, proporcionando uma melhor qualidade de vida.

Outros efeitos benéficos: aumento da massa muscular, da força e flexibilidade; aumento da densidade óssea (prevenção da osteoporose); melhora da depressão e ansiedade e também da resposta imunológica.

Inspecionar os pés antes e após os exercícios, sobretudo os diabéticos Tipo 2.

Lesões abertas (úlceras) nos pés contra-indicam caminhadas e outros exercícios.

Presença de calos, calosidades, dedos em garras e outras anormalidades nos pés necessitam de avaliação médica e cuidados específicos, obtidos nos ambulatórios de “Pé Diabético”. Só indicar caminhadas, para as situações acima citadas, com o uso de palmilhas individualizadas.

Usar sempre calçados adequados: macios, com poucas costuras e sem bico fino. O apoio do calcanhar não pode ser muito duro.

Evitar andar descalço, com sandálias abertas ou com apoio entre os dedos (tipo havaiana), porque podem causar lesões entre os dedos e ferimentos, no caso de tropeções.

O ideal seria que todos os diabéticos que usam insulina pudessem fazer glicemias antes e após os exercícios. Se glicemia > 250 mg/dl - adiar a prática de exercícios nesse período. Se possível, fazer cetonúria. Em caso positivo, suspender exercícios naquele dia e procurar orientação médica.

No caso de glicemia < 100mg/dl, fazer lanche extra. O valor calórico desta alimentação dependerá da intensidade, da duração do exercício e da resposta individual. Exemplos:

* caminhar ou andar de bicicleta por mais ou menos 30 minutos: ingerir 10 a 20 gramas de carboidratos (uma fruta ou meio pão francês);
* nadar ou correr por uma hora: ingerir 50 g de carboidratos (1 pão francês + 200ml de refresco de fruta natural ou leite).

Se os exercícios forem vigorosos e durarem mais de uma hora, por exemplo, jogar futebol, basquete, tênis, etc., o diabético poderá precisar fazer lanche de 30 em 30 minutos, contendo cerca de 50 gramas de carboidratos.

Por outro lado, para evitar hipoglicemias durante os exercícios, o ideal seria praticá-los uma ou duas horas após uma das três principais refeições. Nesta situação, geralmente não há necessidade de lanche extra.

Procurar exercitar-se fora dos horários de pico máximo de ação da insulina. Por exemplo: insulina regular, a ação máxima ocorrerá após quatro horas da aplicação; no caso da insulina NPH e lenta, entre 8 h e 10h. O pico de ação máxima poderá ser diferente de pessoa para pessoa.

Outra possibilidade é reduzir de 30 a 50% a dose de insulina nos dias de atividade física mais intensa. O ajuste nas quantidades de insulina, exercícios e alimentação é alcançado, sobretudo, quando o diabético está seguindo o esquema intensificado e faz, rotineiramente, o automonitoramento. Assim, ele poderá conhecer a resposta glicêmica individual a cada tipo de exercício.

Evitar atividades físicas esporádicas e competitivas, pois dificultam o ajuste da dose de insulina e da alimentação, além de favorecerem o aparecimento de hipoglicemias. O ideal é exercitar-se sempre no mesmo horário, com a mesma intensidade e duração, dia após dia.

Carregar sempre alimentos contendo açúcares de absorção rápida (açúcar comum, bala, mel, bombom, etc.), para correção de hipoglicemias durante os exercícios, sobretudo na fase de adaptação em que os ajustes ainda não foram feitos.

Para os diabéticos que não usam insulina, as hipoglicemias são raras e lanches extras antes, durante ou após exercícios não são necessários, principalmente para aqueles que não usam sulfoniluréias (SU). Exceção é feita para exercícios bastantes vigorosos e de longa duração.

Aos diabéticos que usam SU e que apresentarem sinais de hipoglicemia - que são raros mas podem ocorrer – sugere-se a redução da dose de SU ou uma redistribuição dos carboidratos.

A prescrição dos exercícios deve ser sempre precedida de avaliação médica, orientação nutricional e deve, também, ter o acompanhamento de professor de educação física que tenha conhecimentos de Diabetes. · Se a pessoa tem vida sedentária, a atividade física deve ser gradativa em relação à intensidade e à duração. Recomendar atividades simples como por exemplo: caminhar, subir escadas, andar de bicicleta, natação e hidroginástica.

Se o diabético tem mais de 40 anos, enfatizar na pesquisa se, antes, durante ou após os exercícios é observada a ocorrência de dor precordial, arritmias cardíacas e cansaço fora do habitual.

Atentar para o fato de que, se os exercícios forem realizados na vigência de hiperglicemia com poliúria e em dias de calor ou sol forte, poderá ocorrer desidratação.

O Ideal é que os exercícios sejam praticados diariamente. Não sendo possível, manter esquema de três vezes por semana.

Se os exercícios estão sendo indicados para redução de peso, a freqüência deverá ser de pelo menos cinco vezes por semana e ter duração mínima de 30 a 45 minutos/dia. Lembrar que, para a perda de peso, os exercícios devem ser acompanhados de dieta hipocalórica.

Evitar exercícios físicos em dias de muito frio ou de muito calor e sol forte. Seguir os horários indicados: pela manhã, até as 10 horas, e à tarde , após as 16 horas.

É comum nos diabéticos Tipo 2 a presença de complicações crônicas já por ocasião do diagnóstico, assim como de alterações funcionais próprias da idade avançada, como por exemplo, artropatias. Por esta razão, é fundamental a realização de uma avaliação clínica detalhada antes de se recomendarem exercícios físicos para os diabéticos, sobretudo os do Tipo 2. Esta avaliação deverá levar em conta:

* diabéticos com idade > 35 anos devem ter avaliação cardiológica completa com ECG de esforço;
* deverão ser pesquisadas alterações cardiovasculares, tais como arritmias e infarto do miocárdio (que pode ser indolor);
* presença de hipertensão arterial. Lembrar que poderá haver resposta hipertensiva exagerada aos exercícios e, também, hipotensão ortostática;
* pesquisa de neuropatia periférica e possíveis alterações nos pés. O exercício físico pode acarretar agravamento das lesões articulares degenerativas e de calos, calosidades e úlceras (pé neuropático);
* atentar para portadores de retinopatia pré-proliferativa ou proliferativa e nefropatia. Nos casos de retinopatia, poderá ocorrer aceleração das lesões pré-existentes, causando hemorragias retinianas e descolamento de retina. Nos nefropatas, considerar o aumento da proteinúria;
* nos diabéticos insulino-dependentes, as práticas esportivas tais como mergulho, pesca submarina, alpinismo, asa delta, pára-quedismo, corrida de carro, voô livre são exemplos de esportes desaconselhados, pois nestes casos a hipoglicemia é extremamente perigosa, colocando em risco a vida do diabético e de outras pessoas.

Dieta, exercícios físicos regulares e educação em saúde são os princípios básicos para o tratamento do Diabetes mellitus Tipo 2. Este tipo de diabetes é caracterizado por sobrepeso ou obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinismo sobretudo na sua fase inicial. A prática regular de exercícios físicos faz com que haja uma melhora da sensibilidade à ação da insulina. Com isso, a captação de glicose periférica torna-se maior do que a produção hepática e assim os níveis de glicose tendem a diminuir.

Observou-se que os níveis de insulina caem e o risco de hipoglicemia induzida pelos exercícios, nos portadores de Diabetes mellitus Tipo 2, é pequeno, mesmo durante os exercícios prolongados. Ocasionalmente, pode-se observar hipoglicemias naqueles que estão em uso de sulfoniluréias.

Nos portadores de Diabetes mellitus Tipo 1 poderá ocorrer hipoglicemia após até 24 horas do término da atividade física. Isto pode ser explicado pela diminuição, pós-exercício, da glicemia; pela sensibilidade aumentada à insulina após o exercício; pela captação de glicose aumentada para repor os estoques de glicogênio exauridos; e, pela incapacidade em reduzir a dose subseqüente de insulina. A susceptibilidade à hipoglicemia pode estar aumentada se existir deficiência ou piora da secreção dos hormônios contra-reguladores. Isto pode acontecer em portadores de Diabetes Tipo 1 de longa duração, que já tenham neuropatia autonômica.

Quando se pratica exercícios físicos e há hiperinsulinemia, ocorre uma redução rápida da glicemia devido a:

* inibição da produção hepática de glicose;
* aumento da utilização de glicose pelos músculos;
* redução da resposta lipolítica do tecido adiposo.

Com a manutenção dos exercícios poderá ocorrer hipoglicemia. Caso a queda da glicemia seja muito rápida, os sintomas hipoglicêmicos podem manifestar-se mesmo na ausência de hipoglicemia absoluta. O que se propõe para esta situação é promover um ajuste na dosagem de insulina ou, o que é mais comum, orientar para que seja ingerido de 10 a 50 g de carboidratos extra antes ou durante a prática de exercícios. A quantidade de carboidratos, para a prevenção da hipoglicemia, depende da intensidade e da duração dos exercícios (Ver item 8.1). O automonitoramento através de glicemias capilares, realizadas 3, 4 ou mais vezes ao dia, é necessário para o tratamento intensivo. Este esquema vem sendo seguido por muitos diabéticos Tipo 1 e proporciona também uma maneira rápida e simples de se documentar a resposta glicêmica individual a um determinado tipo de exercício. Podemos dizer que o automonitoramento é importante para acompanhar as respostas glicêmicas aos exercícios, orientar sobre as necessidades de insulina e o aporte calórico.

A prática de exercícios na vigência de hipoinsulinemia (Diabetes descontrolado) poderá causar: a) redução do efeito inibitório da insulina sobre a produção hepática de glicose; b) redução da captação periférica de glicose e c) aparentemente, os hormônios contra-reguladores apresentam uma resposta mais alta do que o normal.

Em conclusão: o diabético com deficiência de insulina e que pratique exercíciosfísicos poderá apresentar hiperglicemia, cetonemia e cetonúria. Tem-se demonstrado, ainda, que exercícios vigorosos em diabéticos podem causar elevação da glicemia, mesmo sem hipoinsulinemia, pois a ação excessiva dos hormônios contra-reguladores estimularia a produção de glicose além da capacidade de utilização periférica. Estes mesmos hormônios promovem também a mobilização dos lipídios e a cetogênese no fígado. Esta mobilização também pode ser maior do que os músculos conseguem utilizar e isto ocasionará uma elevação de corpos cetônicos no sangue.

Os portadores de Diabetes respondem de maneira diferente à prática de exercícios físicos. Isto é mais definido nos diabéticos Tipo 1, que dependem da insulina exógena para sobreviverem. Indivíduos com Diabetes Tipo 1 têm níveis circulantes de insulina própria muito baixos ou mesmo ausentes. A insulina existente provém da absorção do local de aplicação. Nem sempre esta absorção é regular e pode-se ter excesso ou deficiência de insulina circulante durante a prática de exercícios físicos, dependendo da dose, do tipo e também:

* do grupo muscular em maior atividade (por exemplo, se o diabético vai correr ou andar não deve aplicar a insulina nas pernas);
* do tempo decorrido entre o horário da aplicação e o início dos exercícios, pois pode haver aumento da absorção quando a insulina é aplicada poucos minutos antes do início dos exercícios.

A prática de exercícios físicos sempre vem acompanhada da necessidade de reajustes nas doses de insulina e no aporte calórico. Devem, portanto, ser considerados: o horário da última refeição, o tipo de insulina usada antes dos exercícios e o controle glicêmico pré-exercício, uma vez que, dependendo deste valor, a glicemia pós-exercício poderá estar baixa, aumentada ou permanecer sem mudanças.

Em pessoas não diabéticas, a secreção de insulina diminui durante os exercícios, mas nos portadores de Diabetes Tipo 1, devido ao tratamento “imperfeito,” podem ocorrer duas situações: deficiência ou excesso de insulina.