O Diabetes gestacional é uma condição de intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, caracterizado pelo seu início ou seu primeiro reconhecimento durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.

Sendo assim, as mulheres com diabetes podem ter uma gestação normal e dar à luz a crianças sadias, desde que tomem certas precauções. Quanto mais o metabolismo da mãe diabética desviar-se do normal durante a gestação, maior será o risco para o desenvolvimento do bebê. Isto porque o bebê e a mãe dividem o mesmo suprimento de sangue, e os níveis de glicose de um serão idênticos aos níveis do outro. Enquanto um adulto pode tolerar níveis periodicamente altos de açúcar no sangue, estes níveis podem representar uma séria ameaça ao desenvolvimento do bebê (DE LA ROSA, ROQUE & PHILIPP, 1998).

Um controle, portanto, é essencial, mesmo antes da concepção, sendo recomendável que se planeje a gravidez. As primeiras 7-8 semanas depois da concepção são particularmente importantes, porque neste período vários órgãos essenciais da criança estão sendo formados.

A paciente com Diabetes, tratada com insulina, deve esperar uma mudança na sua necessidade de insulina durante a gravidez. Possivelmente, haverá uma necessidade de um pouco menor de insulina no começo da gravidez e uma necessidade maior com o decorrer do tempo (LIMA, 1998). Depois do nascimento, esta quantidade de insulina voltará aos níveis usuais.

Conforme MOSES, MOSES & DAVIS (1998), as mulheres diabéticas podem amamentar, desde que tomem precauções contra a hipoglicemia, reduzindo a dose de insulina ou ingerindo mais alimentos, especialmente carboidratos. A gravidez também aumenta a necessidade de outras substâncias como cálcio, ferro e vitaminas.

A incidência de anomalias congênitas em crianças de mães diabéticas está relacionada com a presença de níveis aumentados de glicose no início da gestação (REICHELT et al, 1998).

Segundo Langer et al (2000), a ocorrência do DG varia de 0,15 a 15,3%. Estima-se que, em 4% das gestantes, sendo mais comum naquelas com fatores de risco.

Nos fatores de risco incluem-se:

* Idade materna superior a 25 anos;
* Baixa estatura (<1,51cm);
* Presença de hipertensão arterial ou eclampsia;
* Gordura de localização abdominal;
* História pessoal de diabetes gestacional previamente (surgimento de DG em gravidez prévia constitui o fator de risco mais significativo, já que implica uma chance de 38-66% para recidiva do problema);
* Presença de parentes de 1º grau com diabetes;
* Gestações anteriores com bebês muito grandes ou com malformações;
* Retardo de crescimento do feto;
* Morte fetal ou neonatal sem causa aparente;
* Obesidade ou aumento excessivo de peso na gravidez atual;
* Altura uterina maior do que a esperada para a idade da gestação;
* Crescimento acentuado do feto;
* Presença de grande quantidade de líquido amniótico;
* História de gravidez com recém-nascidos grandes para a idade gestacional ou com mais de 4 kg a termo;
* História de morte natal ou neonatal.

Lembrando que estes fatores de risco estão presentes em 50% das gestantes que desenvolvem DG, além do mais, é necessário que a mulher tenha conhecimento dos mesmos e faça um bom controle pré-natal, principalmente durante a 24ª e 28ª semanas de gravidez, o que ajudará a um prognóstico logo no início do DG.

O tratamento inicial deste tipo de Diabetes, segundo a Drª Ingeborg Christa Laun, consiste em: estabelecer uma dieta adequada para controlar a glicemia da mãe, proporcionando um adequado aporte nutricional para o feto; a realização de uma atividade física deve ser incentivada; o controle glicêmico deve ser realizado através da monitorização domiciliar das glicemias capilares; o tratamento com insulina deve ser instituído se não for possível manter níveis de glicemia adequados somente com a dieta ou se ocorrer crescimento fetal exagerado.

As gestantes que apresentam fatores de risco não só devem ser rastreadas para se acompanhar de perto o comportamento da glicemia durante a gravidez, como deverão ser encaminhadas para centros mais capacitados para que, tanto a mãe quanto o bebê, tenham a devida assistência.

O emprego de anti-diabéticos orais na gravidez é contra-indicado, assim como deve ser evitado o uso de adoçantes à base de sacarina.

Nas pacientes cujo tratamento foi instituído na gravidez, este deve ser interrompido e nova avaliação da glicemia deve ser realizada. Em 70% das gestantes com diagnóstico de diabetes gestacional químico, não há necessidade de insulinoterapia no pós parto.

Leia mais:

1. DIABETES NO PARTO Não deve ser subestimados os casos de intolerância leve aos...

Nas pacientes que já usavam insulina antes, recomenda-se seu uso simultâneo a infusão de glicose afim de manter a euglicemia.

Nas situações em que se induz o parto, a paciente deve omitir o café da manhã e a dose de insulina matinal, prescrevendo-se uma hora antes a indução um litro de glicose a 7,5% ( acrescentando-se 50 ml de glicose a 50% em 1 litro de soro glicosado a 5%). Este volume deve ser infundido em 8 horas. Concomitantemente usa-se insulina na dose de 1 a 2 unidades por hora.

Quando o trabalho de parto instala-se sem prévio planejamento impõe-se como medida inicial, apurar os níveis de glicemia. O nível de glicemia é o parâmetro essencial, e se estiver superior a 100 mg/dl, far-se-á uso de insulina na dose de 1 unidade por hora. Na hipótese de glicemia menor que 70 mg/dl usa-se uma solução de glicose a 7,5%. O manejo adequado devera manter a glicemia em torno de 80 a 100 mg/dl.

A preocupação máxima está na obtenção de níveis de glicemia próximos da normalidade, seja através de uma dieta apropriada ou através de insulinoterapia.

Os hipoglicemiantes orais devem ser evitados pelo fato de atravessarem a barreira placentária e estimularem o feto a um hiperinsulinismo, além do aspecto teratogênico a eles atribuído.

Com o objetivo de se manter glicemia de jejum e pós prandial a nível de 105 mg/dl, impõe-se monitorização a cada visita pré-natal, com os seguintes exames:

* Glicemia de jejum
* Glicemia pós prandial (2 horas após refeição normal)
* Glicosúria, cetonúria e proteinúria.

Os casos de intolerância leve devem ser tratados somente com dieta, e controlados com avaliação da glicemia. A insulinoterapia fica reservada quando não são alcançados níveis de glicemia ideais.

O principal objetivo no tratamento da gestante diabética, é manter os níveis de glicemia próximos a normalidade, pois sabe-se que os agravos do concepto estão relacionados com os níveis de glicemia elevados.

O tratamento com insulina deverá ser acompanhado por endocrinologista, que sempre estará mais familiarizado com seu uso e efeitos, devendo haver um perfeito entrosamento entre obstetra e endocrinologista para levar a bom termo a gravidez.

O tratamento adequado, devidamente controlado poderá dispensar internações na evolução da gravidez, que só se justificariam nas seguintes situações:

* Quando não se consegue controle adequado das alterações metabólicas, em função da labilidade da endocrinopatia.
* Nas complicações graves do diabetes (acidose, nefropatia, complicações cardiovasculares).
* Nas intercorrências obstétricas freqüentes da diabética (macrossomia, polidrâmnio e toxemia)
* Na vigência de infecções, principalmente urinária.

Com relação a hemoglobina glicolisada (HbA1), encontra-se em valores aumentados na gestante diabética. Valores maiores que 8% da massa total na segunda metade da gestação, sugerem maior morbidade perinatal. Em particular observa-se associação entre HbA1 elevada (>10%) e malformações congênitas. Assim, frente a níveis elevados de HbA1, a alfa-fetoproteina e o exame ultrassonográfico devem ser realizados a partir da 16ª. semana de gestação.

No decorrer da gravidez há crescente resistência a insulina deveno as doses ser reajustadas. No retorna da gestante à vida domiciliar, deve-se levar em consideração o fato de que o aumento da atividade física condiciona a redução da dose de insulina.