O Problema da Hipoglicemia
A reação adversa mais comum à insulina é a hipoglicemia. Isto pode resultar de uma dose inadequadamente grande, de desequilíbrio entre o momento da liberação máxima de insulina e a ingesta alimentar, ou da superposição de fatores adicionais que aumentem a sensibilidade à insulina (insuficiência da supra-renal, insuficiência hipofisária) ou a captação de glicose insulino-dependente (exercício). Quanto mais vigorosas forem as tentativas de conseguir a euglicemia, mais freqüentes serão os episódios de hiperglicemia. No Diabetes Control Complications Trial, a incidência de reações hipoglicêmicas graves foi três vezes maior no grupo de terapia intensiva com insulina do que no grupo da terapia convencional. Episódios hipoglicêmicos mais brandos, porém significativos, eram muito mais comuns que as reações graves, sendo sua freqüência também aumentada com a terapia intensiva. A hipoglicemia é o principal risco que deve ser pesado contra quaisquer benefícios da terapia intensiva.
Existe uma hierarquia das respostas fisiológicas à hipoglicemia. A resposta inicial é uma redução da secreção endógena de insulina, após a qual, em um nível plasmático de glicose de cerca de 70 mg/dl (3,9 mM), os hormônios contra-reguladores, adrenalina, glucagon, hormônio do crescimento, cortisol e noradrenalina, são liberados. Sudorese, fome, parestesias, palpitações, tremores e ansiedade, principalmente de origem autonômica, são, em geral, os primeiros a serem percebidos. A dificuldade em se concentrar, confusão, fraqueza, sonolência, uma sensação de calor, tonteira, turvação visual e perda da consciência são referidos como os sintomas neuroglicopênicos e, em geral, ocorrem em níveis plasmáticos de glicose mais reduzidos que os sintomas autonômicos. Em um indivíduo normal, os níveis plasmáticos de glicose são rigidamente regulados, e apenas em raras situações ocorre hipoglicemia.
O glucagon é o hormônio contra-regulador predominante na hipoglicemia aguda nos pacientes com DMID recentemente diagnosticada e em seres humanos normais. Quando a hipoglicemia é prolongada, as catecolaminas, o cortisol e o hormônio do crescimento tornam-se mais importantes. Nos indivíduos com DMID há mais tempo, a resposta secretora de glucagon à hipoglicemia torna-se deficiente, mas ainda ocorre a contra-regulação efetiva da glicose por-que a adrenalina desempenha uma função compensadora. Assim, os indivíduos com DMID tornam-se dependentes da adrenalina para a contra-regulação, e caso este mecanismo se torna deficiente, a incidência de hipoglicemia grave aumenta. Isto acontece em pacientes com diabetes de longa duração que apresentam neuropatia autonômica. A ausência de glucagon e de adrenalina pode levar à hipoglicemia prolongada, principalmente durante à noite, quando alguns indivíduos podem apresentar glicose plasmática extremamente baixa por várias horas. A hipoglicemia grave pode levar a convulsões e ao coma.
Além da neuropatia autonômica, várias síndromes de contra-regulação deficiente correlatas contribuem para a incidência aumentada de hipoglicemia grave nos pacientes com DMID tratados de maneira intensiva. Estes incluem o desconhecimento hipoglicêmico, os limiares alterados para a liberação de hormônios contra-reguladores, e a secreção deficiente de hormônios contra-reguladores.
Com a pronta disponibilidade da monitorização domiciliar da glicose, a hipoglicemia pode ser documentada na maioria dos pacientes que experimentam sintomas sugestivos. A hipoglicemia que ocorre durante o sono pode ser de difícil detecção, mas deverá ser suspeitada a partir de uma história de cefaléias matutinas, sudorese noturna ou sintomas de hipotermia. A hipoglicemia noturna foi proposta como uma causa da hiperglicemia matutina em pacientes com DMID. Esta síndrome, conhecida como o fenômeno de Somogyi, é reconhecidamente provocada por uma elevação dos hormônios contra-reguladores em resposta à hipoglicemia noturna. A existência do fenômeno de Somogyi foi recentemente questionada, visto que vários grupos de pesquisadores não foram capazes de reproduzi-lo. Além disso, sabe-se atualmente que as respostas contra-reguladoras neuroendócrinas são gravemente diminuídas com a duração da doença e com o controle intensivo. Portanto, é improvável que nos pacientes com respostas neuroendócrinas reduzidas à hipoglicemia as respostas contra-reguladoras noturnas à hipoglicemia possam ser responsáveis pela hiperglicemia matutina. A prática de reduzir as doses noturnas de insulina em indivíduos com DMID portadores de hiperglicemia matutina não pode, assim, ser recomendada. E mais provável que uma ação reduzida da insulina de ação intermediária injetada que ocorra em conjunto com o fenômeno do amanhecer seja a causa da hiperglicemia matutina. A atual conduta terapêutica recomendada para o tratamento da hiperglicemia matutina é administrar mais insulina de ação intermediária na noite anterior, talvez na hora de dormir, ou aumentar a taxa basal de uma bomba de CSII entre as 3 e 7 horas da manhã.
Todos os pacientes diabéticos que recebem insulina deverão estar conscientes dos sintomas da hipoglicemia, realizar alguma forma de ingestão facilitada de glicose e portar um cartão de identificação ou bracelete que contenha as informações médicas pertinentes. Quando possível, os pacientes que suspeitam estar experimentando hipoglicemia deverão fazer exame da concentração de glicose. A hipoglicemia branda a moderada pode ser tratada simplesmente pela ingestão de glicose. Quando a hipoglicemia for grave, deverá ser tratada com glicose intravenosa ou uma injeção de glucagon.