Biguanidas
A metformina e a fenformina foram introduzidas em 1957, sendo que a buformina se tornou disponível em 1958. A última era de uso limitado, mas a metformina e a fenformina foram amplamente utilizadas. A fenformina foi retirada do mercado em muitos países na década de 70, por causa de uma associação com a acidose lática. A metformina apenas raramente foi associada a esta complicação e tem sido amplamente usada na Europa e no Canadá; tornou-se disponível nos Estados Unidos em 1995. A metformina, fornecida isoladamente ou em combinação com uma sulfoniluréia, melhora o controle glicêmico e as concentrações lipídicas nos pacientes que respondem mal à dieta ou a uma sulfoniluréia isoladamente.
A metformina é absorvida principalmente no intestino delgado. A substância é estável, não se liga às proteínas plasmáticas e é excretada, in natura, na urina. Possui uma meia-vida de 1,3 a 4,5 horas. A dose diária máxima recomendada de metformina é de 3 g, fornecida em três doses com as refeições.
A metformina é anti-hiperglicêmica, não hipoglicemiante. Não provoca liberação de insulina a partir do pâncreas e não causa hipoglicemia, mesmo em grandes doses. A metformina não possui efeitos significativos sobre a secreção de glucagon, cortisol, hormônio do crescimento ou somatostatina.
As principais causas dos níveis reduzidos de glicose durante a terapia com metformina parecem ser um aumento na ação da insulina nos tecidos periféricos e o débito hepático reduzido de glicose devido à inibição da gliconeogênese. A metformina também pode diminuir a glicose plasmática por reduzir a absorção de glicose a partir do intestino, mas esta ação não foi demonstrada como tendo relevância clínica.
Os pacientes com comprometimento renal não devem receber metformina. A doença hepática, uma história pregressa de acidose lática (de qualquer etiologia), insuficiência cardíaca ou doença pulmonar hipóxica crônica também constituem contra-indicações para o uso da substância. Todas estas condições predispõem à produção aumentada de lactato e, daí, às complicações fatais da acidose lática. A incidência relatada de acidose lática durante o tratamento com metformina é inferior a 0,1 caso por 1.000 pacientes-ano, sendo o risco de mortalidade ainda menor.
Os efeitos colaterais agudos da metformina, que acontecem em até 20% dos pacientes, incluem diarréia, dor abdominal, náusea, paladar metálico e anorexia. Em geral, eles são minimizados pelo aumento lento da dose e pela ingestão com as refeições. A absorção intestinal de vitamina B12 e folato está freqüentemente diminuída durante a terapia crônica com a metformina.
Deve-se considerar a interrupção do tratamento com metformina quando o nível plasmático de lactato supera 3 mM. De modo similar, a função renal ou hepática diminuída também pode ser uma forte indicação para a suspensão do tratamento. Também seria prudente interromper a metformina quando o paciente está passando por um jejum prolongado ou quando é tratado com uma dieta bastante hipocalórica. O infarto do miocárdio ou a septicemia obrigam à interrupção imediata da substância. Com freqüência, a metformina é fornecida em combinação com sulfoniluréias.