Fatores que afetam a absorção de insulina
O grau de controle das concentrações plasmáticas de glicose pode ser modificado por alterações na absorção de insulina, por fatores que alteram a ação da insulina, dieta, exercício e outros fatores, muitos dos quais são provavelmente indefinidos. Os fatores que determinam a taxa de absorção da insulina após a administração subcutânea incluem local da injeção, tipo de insulina, fluxo sanguíneo subcutâneo, atividade muscular regional no local da injeção e profundidade da injeção (a insulina terá um início de ação mais rápido quando liberada em meio intramuscular do que no meio subcutâneo).
Quando a insulina é injetada por via subcutânea, pode haver uma “fase de estagnação” inicial, seguida por uma taxa de absorção lenta, porém consistentemente crescente. A fase de estagnação inicial quase desaparece quando se injeta uma concentração ou volume reduzido de insulina.
Em geral, a insulina é injetada nos tecidos subcutâneos do abdome, nádegas, região anterior da coxa ou parte dorsal do braço. A absorção é em geral mais rápida a partir da parede abdominal, segui-da pelo braço, nádega e coxa. A mudança dos locais de injeção de insulina foi tradicionalmente defendida para evitar a lipo-hipertrofia ou a lipoatrofia, embora estas condições sejam menos prováveis de ocorrer com preparações altamente purifica-das de insulina. Quando um paciente deseja injetar na área abdominal, as injeções podem ser rodadas por toda a área, eliminando-se assim o local de injeção como causa de variabilidade na taxa de absorção. Atualmente, o abdome é o local preferido de injeção pela manhã, pois a insulina é absorvida cerca de 20 a 30% mais rapidamente deste local do que no braço. Quando o paciente se recusa a injetar na área abdominal, é preferível selecionar um local de injeção consistente para cada componente do tratamento insulínico (p.ex., a dose pré-desjejum na coxa, a dose noturna no braço).
Vários outros fatores podem afetar a absorção de insulina. O fluxo sanguíneo subcutâneo aumentado (trazido por massagem, banhos quentes e exercício) eleva a taxa de absorção. Na posição ereta, o fluxo sanguíneo subcutâneo diminui consideravelmente nas pernas e, em menor extensão, na parede abdominal. Um volume ou concentração alterado da insulina injetada afeta a taxa de absorção e a duração da ação. Quando a insulina regular é misturada com a insulina lenta, uma parte da primeira é modificada, provocando uma perda parcial do componente de ação rápida. Este problema é ainda mais grave quando a insulina regular é misturada à insulina ultralenta. As injeções de misturas de preparações de insulina deverão ser assim feitas sem retardo. Há menos retardo na absorção da insulina regular quando ela é misturada à insulina NPH. As combinações estáveis e misturadas de insulinas NPH e regular em proporções de 50:50, 70:30 e 80:20, respectivamente, estão disponíveis no mercado; nos EUA, apenas as combinações 50: 50 e 70: 30 estão disponíveis. Seringas pré-cheias recentemente introduzidas no mercado contendo insulina regular, NPH, ou mistura de regular e NPH provaram ser populares com muitos pacientes diabéticos. Em um pequeno grupo de pacientes, observou-se degradação subcutânea da insulina, e isto necessitou da injeção de grandes quantidades de insulina para o controle metabólico adequado.
Foram recentemente introduzidos sistemas de jato injetor que possibilitam que os pacientes recebam “injeções” subcutâneas de insulina sem uma agulha. Estes dispositivos são bastante caros e problemáticos, mas são preferidos por um pequeno número de pa-cientes. A dispersão da insulina por toda uma área de tecido subcutâneo deverá aumentar a taxa de absorção das insulinas regular e intermediária.
A administração subcutânea de insulina resulta em formação de anticorpo IgG antiinsulina. Preparações antigas e impuras de insuli-nas de animais resultaram em produção de anticorpos muito maiores do que com as preparações mais recentes de insulina bovina ou suína purificada, ou de insulina humana recombinante. Questiona-se se a terapia crônica com insulina humana reduz, ou não, a produção de anticorpos, quando comparada à insulina de porco com monocomponente. Independente disso, está claro que a insulina humana é imunogênica. Na grande maioria dos pacientes que recebem insulinoterapia, os anticorpos antiinsulina circulantes não modificam a farmacocinética do hormônio injetado.
Em raros pacientes que apresentam um título alto de anticorpos antiinsulina, a cinética da ação da insulina regular pode assemelhar-se àquela de uma insulina de ação intermediária, que pode tornar-se de ação mais longa. Tais efeitos poderiam levar à hiperglicemia pós–prandial aumentada (devido à ação aumentada da insulina regular), mas, também, à hipoglicemia noturna (devido à ação prolongada da insulina intermediária).
Os anticorpos IgG podem atravessar a placenta, elevando a possibilidade de que os anticorpos antiinsulina pudessem provocar hiper-glicemia fetal por meio da neutralização da insulina fetal. Por outro lado, a hipoglicemia fetal ou neonatal poderia resultar da liberação indesejável ou imprevisível de insulina dos complexos insulina-anticorpo. A mudança de preparações bovinas/suínas para a insulina com monocomponente mostrou reduzir os anticorpos antiinsulina, levando à recomendação de que somente a insulina humana seja utilizada durante a gestação.